Perché in Sicilia i medici di famiglia rischiano la diffida

Per risolvere problemi di Welfare la regione Sicilia minaccia di rimborso spese e procedimento disciplinare tutti i medici delle Asp che prescrivono troppi farmaci ai pazienti a carico del Servizio Sanitario Nazionale, mentre i pazienti pagheranno per intero il prezzo dei medicinali non ordinari

In Sicilia l’Assessorato alla Sanità minaccia i medici di famiglia di farsi rimborsare il prezzo dei farmaci e anche di punirli. La notizia risale ai primi di Agosto ma in periodo di vacanze anche le discussioni vanno in ferie. Ma di parlarne, in maniera anche più approfondita, c’è sempre tempo. Infatti tutti i medici di medicina generale sono stati “chiamati all’ordine” sui farmaci da prescrivere ai pazienti. Questo per contenere la spesa pubblica del Servizio Sanitario Nazionale. Ma se ad un paziente servissero più farmaci il medico “sprecone” dovrebbe risarcire il prezzo del farmaco e magari subire un’ingiusta penalità. Così è avvenuta una grande levata di scudi da parte del sindacato dei medici che si è ribellato contro queste “norme di contenimento e punizione”.

Prendiamo l’esempio dell’Asp di Catania. Il 26 Marzo 2013 il Dipartimento strutturale del Farmaco dell’Asp di Catania ha informato i medici di famiglia (prot. 36808) che si dovranno ridurre le spese a carico del Servizio Sanitario Regionale – quindi i costi diretti indiretti e indotti per l’assistenza farmaceutica –  in conseguenza della crisi economica (così recita il testo). Il richiamo dell’Asp di Catania fa riferimento alla legge n. 135 del 7 Agosto 2012, in cui si stabilisce che l’onere del SSN per la spesa farmaceutica nell’anno corrente non può superare l’11, 35% della spesa sanitaria complessiva. Ma tale margine, nonostante le disposizioni, è stato ampiamente superato.

I maggiori scostamenti rilevati sono da attribuire, sempre secondo l’Asp di Catania, alle seguenti categorie di farmaci:

Farmaci usati nel diabete

Sostanze ad azione sul sistema renina-angiotensina

Sostanze modificatrici dei lipidi

Antibatterici per uso sistemico

Farmaci per il trattamento delle malattie delle ossa

Farmaci per i disturbi ostruttivi delle vie respiratorie

Inibitori della pompa acida

Quindi vengono invitate tutte le Asp siciliane al contenimento dei “consumi”, cioè a somministrare meno farmaci per contenere la spesa pubblica. Ma vediamoci chiaro. L’assessorato alla Sanità della Sicilia e l’Age.na.s. (agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali) hanno stabilito i parametri di contenimento della spesa farmaceutica.

Nell’anno 2012 infatti la spesa è stata di 151.874.736 euro, ma nel 2013 i parametri vengono abbassati a 138.779.682 euro prevedendo così un risparmio di 13.095.054 euro. Ma per salvaguardare i bisogni dei pazienti l’Asp di Catania “prescrive” ai medici un “piano di azione” basato su due indicatori: l’appropriatezza descrittiva e un richiamo alle modalità prescrittive dei farmaci. Con il primo indicatore l’Asp di Catania ricorda ai medici – sulla base del rapporto Osmed – che la prescrizione dei farmaci è appropriata solo se:

viene effettuata all’interno delle indicazioni cliniche

dentro le indicazioni d’uso di dose, durata, etc.

viene dimostrata l’efficacia

rispetta l’analisi della variabilità prescrittiva e/o rispetta l’aderenza delle modalità prescrittive con standard predefiniti.

In particolare, l’Asp afferma che l’aderenza delle modalità prescrittive con standard predefiniti è suggerita a causa della poca aderenza al trattamento, che non solo rende inefficace la terapia farmacologica ma risulta insoddisfacente per oltre la metà dei pazienti. Inoltre sempre l’Asp di Catania ricorda ai medici che non sempre hanno seguito le linee guida della prescrizione dei farmaci secondo il decreto n.6267 del 19 Settembre 2005 (GURS n. 42 del 2005), invitandoli a rispettare tali norme.

Ma lo scoglio duro della questione verte proprio sui farmaci somministrati in eccedenza. L’Asp di Catania regola la procedura delle contestazioni in base alla legge 425/96 (art.1 comma 4), recitando così:

“Qualsivoglia prescrizione a carico del S.S.N. non coerente con le condizioni e limitazioni poste, implica la ripetizione della somma da parte del medico prescrittore, con conseguente attivazione del procedimento disciplinare”.

Quindi significa che i medici di famiglia non solo dovranno restituire la somma dei farmaci prescritti in esubero ma saranno anche segnalati per una diffida. Inoltre se i farmaci verranno prescritti da uno specialista, e se tale farmaco non rientri nella scheda tecnica o nella nota AIFA, il prezzo del farmaco sarà a totale carico del paziente. Quindi significa che i medici se “oseranno” prescrivere nelle loro ricette farmaci in più non solo dovranno pagarli di tasca propria ma potranno anche ricorrere in sanzioni penali.

La protesta dei medici. A questo punto lo S.N.A.M.I. ha fatto presente all’Assessorato regionale Sanità e alle Asp di competenza, tramite una lettera firmata dall’avv. Francesco Patti, che contesterà queste disposizioni e intende

“denunciare l’attività illegale ed inappropriate della dirigenza sanitaria, che continuamente, per fini che non riusciamo a comprendere cerca di fare cassa “mettendo le mani” nelle tasche dei medici e minacciando prelievi coatti di ingenti somme di denaro che nemmeno gli enti statali hanno mai posto in essere senza il supporto di norme legislative ad hoc”.

Sempre secondo la lettera di contestazione, infatti, si legge come nelle disposizioni indirizzate ai medici

“..senza alcun diritto di replica si addebitano le “iperprescrizioni di farmaci”: “dall’esame è emerso che, …, la S.V. haeffettuato un’eccedenza prescrittiva, allo stesso e singolo assistito, che non trova alcun razionalegiustificativo, concretizzandosi in una palese violazione delle note AIFA di riferimento.Di conseguenza si è ritenuto di dover addebitare alla S.V. l’importo relativo alle confezioniin eccedenza da Lei prescritte, tenendo conto del costo medio del farmaco nell’anno, nel caso di intervenute variazioni del prezzo della tipologia di farmaco in esame (scadenza del brevetto)”.

Il sindacato dei medici quindi fa sapere che la prescrizione dei farmaci (quindi la loro quantità) è direzionata solo all’esigenza terapeutica del paziente, e non tanto alla presunta “razionale giustificazione” che si vuole dimostrare. A seconda della malattia infatti potrebbe nascere la necessità del paziente di assumere quel farmaco in quelle quantità, anche con indicazioni e posologia diversi. Inoltre il medico non potrebbe restituire interamente il prezzo del farmaco, perché il prezzo di solito risulta del 30% in meno rispetto al prezzo di fustella. Il sindacato dei medici pertanto, rispondendo a gran voce, accusa l’Asp di Catania di utilizzare un “metodo inquisitorio” che viola gli accordi collettivi e le norme di legge (vedi art.25 comma 5 e 6 dell’Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale). Inoltre non viene specificato quale sia stata “l’analisi puntuale sul comportamento prescrittivo di ciascun medico”, né da chi sia stata effettuata, né se siano state rispettate le prescrizioni imperative dell’Accordo Collettivo Nazionale“. Ma dulcis in fundo  il sindacato accusa l’Asp “di incentivazione dirigenziale finalizzate al recupero ed alla repressione del fenomeno delle iperprescrizioni”.

Il testo incriminato sarebbe l’allegato 1955 del 25 Giugno 2013 firmata dal commissario straordinario dell’Azienda sanitaria Gaetano Sirna, che fa riferimento al decreto dell’Assessore alla Salute n.569 del 22 Marzo 2013. Il testo recita così:

Obiettivi individuali dei medici prescrittori e procedura per la verifica dell’appropriatezza prescrittiva ai sensi del Decreto Assessoriale 22 Marzo 2013 n. 569″.

L’Asp di Catania al punto 2 dice che si impegnerà a monitorare “l’attività prescrittiva attraverso l’analisi trimestrale dei report predisposti dal Dipartimento del Farmaco per ciascuno dei medici prescrittori“.

Il punto 3 spiega invece le procedure di contestazione qualora i medici sforino “l’obiettivo individuale” che il dispositivo recita, in base all‘ex articolo 1 comma 4 della legge 425/96. Il Dipartimento del Farmaco segnalerà l’abuso al direttore dell’Asp corrispondente e alla Commissione aziendale; i direttori sottoporranno il caso ai rispettivi UCAD (ufficio di coordinamento delle attività distrettuali) che contesteranno le prescrizioni non conformi e le iperprescrizioni. Nel caso in cui il medico risulti “colpevole” di aver prescritto troppi farmaci, non solo dovrà risarcirne il prezzo ma potrebbe subire un provvedimento dall’Ordine dei Medici e dal Ministero della Sanità. Se il medico invece risulta “innocente” il caso verrà archiviato.

Il punto 4 riguarda il paziente. Se infatti i medicinali richiesti non rientrino nelle scheda tecnica – o nella nota AIFA prevista – il medico dovrà scrivere di proprio pugno “farmaco a totale carico dell’assistito”. Ovviamente il medico dovrà acquisire il consenso del medico per non subire alcuna responsabilità. Ma la parte forte riguarda il punto in cui si legge del prezzo del farmaco, “dal momento che la prescrizione difforme dalle indicazioni e posologia autorizzata in scheda tecnica non può essere posta a carico del SS“. Significa quindi che i farmaci che non rientrano nelle categorie citate prima il paziente dovrà pagarsele di tasca propria. 

Considerazioni.  Le spese “eccessive” per i farmaci non sono da attribuire alle prescrizioni dei medici ma al fatto che gran parte della spesa farmaceutica è sostenuta dal Servizio Sanitario Nazionale per sostenere le cure degli italiani. Sicuramente esisteranno dei medici compiacenti che, sotto richiesta di “royalities” dalle ditte farmaceutiche, prescrivono farmaci in più rispetto alla ricetta per ricevere mazzette sotto banco, ma non si può prevenire tale fenomeno obbligando i medici a prescrivere “con cautela e precisione” i farmaci ai pazienti con la minaccia di un provvedimento disciplinare e di un totale rimborso del prezzo del farmaco. E come dice un proverbio siciliano “mentri u dutturi ssà discurri u malatu si ni va’‘”. Magari senza i soldi necessari per comprarsi i farmaci che il SSN non vuole pagare, mentre alcuni medici di famiglia prescrivono alla moglie tantissimi farmaci. Chissà come, chissà perché.