Cloruro potassio letale: infermiera condannata per inosservanza linee guida

Risponde anche del danno erariale, pari alla quota di franchigia non coperta da assicurazione, l’infermiere che somministra un farmaco errato provocando la morte del paziente. Il mancato controllo preventivo del farmaco da somministrare costituisce grave violazione colposa e assoluta ingiustificabile imperizia, in relazione all’omesso controllo rientrante fra le operazioni propedeutiche per preservare la salute dei pazienti. Questa è l’opinione espressa dalla Corte dei conti del Piemonte, che con la sentenza 193/2015, del 10 novembre, ha condannato un’infermiera a rifondere all’ente 100mila euro a titolo di rivalsa.

isponde anche del danno erariale, pari alla quota di franchigia non coperta da assicurazione, l’infermiere che somministra un farmaco errato provocando la morte del paziente. Il mancato controllo preventivo del farmaco da somministrare costituisce grave violazione colposa e assoluta ingiustificabile imperizia, in relazione all’omesso controllo rientrante fra le operazioni propedeutiche per preservare la salute dei pazienti. Questa è l’opinione espressa dalla Corte dei conti del Piemonte, che con la sentenza 193/2015, del 10 novembre, ha condannato un’infermiera a rifondere all’ente 100mila euro a titolo di rivalsa. sentenza 193/2015

Il fatto. L’infermiera che venne anche licenziata, utilizzò per la preparazione della siringa per i lavaggi della cannula di ingresso di un antibiotico in vena prescritto dal medico, una fiala monodose di cloruro di potassio (fiala in plastica trasparente con stampigliatura “potassio cloruro” di colore marrone, con numero di soluzione - “4” - di colore rosso chiaro) - rivelatasi letale per il bimbo di poco più di due anni - in luogo di una soluzione fisiologica (fiala in plastica trasparente con stampigliatura “sodio cloruro” di colore verde con un numero di soluzione - “7” - di colore verde), avendo omesso di controllare la natura della fiala che si trovava mescolata ad altri farmaci all’interno del carrello dei farmaci, prima di svuotare il contenuto nell’apposita siringa per l’imminente utilizzo. Non solo, l’infermiera resasi conto dell’anomalia e dell’abnormità delle reazioni del piccolo paziente al punto da richiamare il medico, non ha, nonostante le insistenti richieste dei parenti, ritenuto di attendere l’arrivo di quest’ultimo proseguendo nella terapia.

Il fatto.

La violazione delle linee guida alla base dell’errore

L’evento tragico ha permesso alla Corte di ricordare che l’infermiere ha la responsabilità della somministrazione dei farmaci prescritti dal medico, dovendo garantire la corretta applicazione delle prescrizioni terapeutiche e l’esecuzione delle cure impartite dal medico (Dm Sanità 14 settembre 1994 n. 739, articolo 1, comma 3, nonché articolo 2 del regio decreto 2 maggio 1940, n. 1310 e smi).

La violazione delle linee guida alla base dell’errore

La letteratura in materia precisa che la somministrazione farmacologica presuppone un processo composto da più passaggi operativi, di ciascuno dei quali l’infermiere professionale è garante, al fine di renderlo unitario, sequenziale e cronologico: corretta interpretazione della prescrizione; preparazione del farmaco; corretta somministrazione; valutazione della somministrazione; smaltimento del materiale infetto.

Dette raccomandazioni, funzionali all’adozione tempestiva delle cautele e/o delle precauzioni di sicurezza da usarsi, secondo comuni regole di prudenza e diligenza, nei confronti dei pazienti, prevedono, a carico dell’infermiere, e prima della somministrazione del farmaco, il compimento di una serie di doverose operazioni, quali la verifica «della corrispondenza fra quanto indicato nella scheda di terapia e quanto effettivamente presente sul carrello delle terapie». La necessità dell’attenta lettura «del dosaggio, della concentrazione, della via di somministrazione, della scadenza, dell’etichetta del farmaco...», oltre, in sede di preparazione della terapia da somministrare, della necessità del controllo «delle etichette delle preparazioni, etichette da leggersi più volte».

Le linee guida per la somministrazione del farmaco

Nel corso dell’anno 2014 sono state inserite nella Rete nazionale di farmacovigilanza (Rnf), che raccoglie le segnalazioni italiane di sospette reazioni avverse da medicinali, 51.204 segnalazioni e ben 272 decessi.

Le linee guida per la somministrazione del farmaco

Sono presenti ben 5 raccomandazioni ministeriali che i sanitari e gli infermieri devono rispettare nell’erogazione del farmaco, alle quali si aggiungono quelle specifiche emesse dall’Aifa, Ema e/o società scientifiche internazionali riguardanti farmaci e/o terapie particolari.

Nello specifico del fatto descritto dalla Corte dei conti del Piemonte, risultano violate in modo evidente, sia la raccomandazione n. 1, specifica per l’utilizzo dei preparati contenenti cloruro che la n. 7 che riguarda la prescrizione e somministrazione di tutti i farmaci, con particolare attenzione a quelli ad alto rischio.

Gli errori nella somministrazione possono essere così sintetizzati: dimenticanze e mancata aderenza; somministrazione di farmaco non autorizzato o errato; scorretta dose e tempo; errata via di somministrazione; scorretta velocità di erogazione ed errato schema di dosaggio, confusione tra farmaci aventi confezioni o nomi simili.

La raccomandazione n. 7 è applicabile a tutte gli operatori e delinea le regole fondamentali di base per la corretta prescrizione e somministrazione, in particolare, dei farmaci ad alto rischio.

Le principali azioni da intraprendere sono:

Le principali azioni da intraprendere sono:

adottare una procedura condivisa a livello aziendale per la conservazione, prescrizione, preparazione, distribuzione e somministrazione dei farmaci;

accertarsi della corretta identificazione del paziente anche in presenza di procedure ad hoc;

coinvolgere il paziente, laddove è possibile, nell’atto della sua identificazione prima della somministrazione;

informare il paziente, se possibile, circa la terapia che gli è stata prescritta inclusi gli effetti collaterali ed incoraggiarlo a fare domande relativamente alla terapia somministrata: la corretta informazione al paziente aumenta la sua compliance;

verificare la corrispondenza fra quanto indicato nella scheda di terapia e quanto effettivamente presente sul carrello delle terapie avendo attenzione ai farmaci che possono avere nomi simili o confezioni simili;

leggere attentamente al momento della somministrazione: il dosaggio, la concentrazione, la via di somministrazione, la scadenza, l’etichetta del farmaco, eventualmente la velocità della pompa di infusione e controllare le linee di raccordo;

rendere disponibili, a coloro che somministrano il farmaco, informazioni sul paziente e sul farmaco e su eventuali cambiamenti della terapia;

prevedere, almeno per alcuni farmaci, la produzione automatizzata delle dosi e la somministrazione controllata tramite tecnologia informatizzata;

rendere disponibili tabelle di dosaggio in modo da facilitare gli aggiustamenti di dose;

non lasciare farmaci sul comodino durante l’assenza momentanea del paziente;

accertarsi sempre dell’avvenuta somministrazione;

apporre la firma o sigla dell’avvenuta somministrazione;

per i farmaci iniettabili allestiti centralmente nella Farmacia devono essere fornite, da parte del farmacista, indicazioni sul tempo e sulla via di somministrazione (centrale o periferica) in base alla concentrazione del farmaco o alla sua osmolarità, avvertenze particolari sulla conservazione o sui dispositivi eventualmente necessari per la somministrazione;

prestare particolare attenzione in caso di somministrazione di farmaci attraverso sondino naso-gastrico.

Per quanto riguarda la prevenzione degli errori da somministrazione delle soluzioni di potassio che ha portato alla morte lo sventurato bambino, la regola principale è contenuta nella raccomandazione n. 1.

Gestione del processo di corretto utilizzo delle soluzioni. Nell’ambito ospedaliero, la Direzione aziendale sviluppa procedure specifiche per la corretta gestione del rischio (risk management) associato all’uso di soluzioni concentrate di cloruro, con approccio multidisciplinare, che includano linee-guida, check-list, modulo di richiesta prestampato, modalità specifiche di confezionamento e di identificazione del farmaco e formazione.