Il NICE aggiorna le linee guida sulla gestione della Fibrillazione Atriale

Stratificazione del rischio d’infarto e sanguinamento, il ruolo dei nuovi agenti antitrombotici e le strategie di ablazione

venerdì 04 luglio 2014

Il National Institute for Health and Care Excelllence (NICE) ha aggiornato le linee guida sulla gestione della Fibrillazione Atriale (FA), originariamente pubblicate nel 2006. Gli aggiornamenti riguardano le diverse aree cliniche nelle quali sono disponibili nuove evidenze, inclusa la stratificazione del rischio d’infarto e sanguinamento, il ruolo dei nuovi agenti antitrombotici e le strategie di ablazione. Le raccomandazioni riguardano gli adulti (18 anni o più) con fibrillazione atriale, inclusa la fibrillazione atriale parossistica (ricorrente), ricorrente e permanente, e il flutter atriale. Non si applicano a soggetti con malattia cardiaca congenita che accelera la fibrillazione atriale.

La FA è “l’aritmia atriale disorganizzata con carattere accessuale ( f. parossistica) o permanente che induce contrazioni incoordinate delle fibre muscolari atriali con conseguente perdita della funzione contrattile dell’atrio”[1]. Si tratta dell’aritmia cardiaca prolungata più comune nella popolazione, con una incidenza oscillante tra l’1 e il 2%. Ciò significa che circa 6 milioni di persone in Europa ne sono affette, con una prevalenza che si stima sarà doppia nei prossimi 50 anni. La FA conferisce un rischio di ictus 5 volte superiore rispetto alla popolazione non affetta e un ictus su cinque è attribuibile a questo tipo di aritmia. La FA è associata a un maggior rischio di morte, cardioembolismo periferico, ospedalizzazioni, scompenso cardiaco e compromissione ventricolare sinistra. Gli uomini sono più comunemente colpiti delle donne e la prevalenza aumenta con l’età.

Lo scopo del trattamento della FA è prevenire complicazioni, in particolare l’infarto, e alleviare i sintomi. L’intervento farmacologico comprende gli anticoagulanti per ridurre il rischio d’infarto e gli antiaritmici per ristabilire o mantenere il ritmo sinusale, o ridurre la frequenza cardiaca nei soggetti in cui permane la fibrillazione atriale.

Le linee guida hanno l’obiettivo di garantire un’adeguata valutazione del paziente con FA e fornirgli la terapia anticoagulante adeguata in caso di elevato rischio di ictus e individuano anche le migliori soluzioni per rallentare la frequenza cardiaca o ripristinare o mantenere il ritmo sinusale qualora i sintomi continuino dopo la stabilizzazione della frequenza cardiaca o qualora la strategia di controllo della frequenza cardiaca non abbia funzionato.

Le linee guida delineano il ruolo delle diverse terapie nella gestione della FA, tra cui: la  terapia farmacologica, la cardioversione e l'ablazione. Questi trattamenti sono spesso impiegati in sequenza. Per esempio, un paziente potrebbe subire prima una cardioversione e quindi ricevere una terapia farmacologica per mantenere il ritmo sinusale e successivamente essere sottoposto ad ablazione nel caso in cui continui l’aritmia sintomatica. Per evitare ritardi ingiustificati e incertezze tra una fase e l’altra del processo di cura, che potrebbero ridurre il tasso di successo di queste ulteriori opzioni (in modo particolare il tasso di successo dell’ablazione), la guida NICE raccomanda che se una particolare fase di gestione dovesse fallire, il paziente deve essere valutato per le opzioni di gestione più specialistiche entro un periodo di quattro settimane. 

La guida sottolinea inoltre l’importanza di affrontare le preoccupazioni dei pazienti e fornire loro le conoscenze necessarie sulle cause, gli effetti e le possibili complicanze della FA per compiere scelte informate ed essere è parte attiva  nel processo di cura.

Il NICE ricorda che negli ultimi anni sono stati approvati una serie di farmaci che appartengono ad una nuova generazione di anticoagulanti orali (apixaban, dabigatran e rivaroxaban ecc.). Non richiedono monitoraggio regolare e aggiustamenti della dose, e per questo rappresentano un'opzione interessante per una parte dei pazienti affetti da FA. In precedenza l'unico anticoagulante a disposizione dei pazienti a rischio elevato di ictus era il warfarin, che però richiedeva aggiustamenti regolari della dose e un costante monitoraggio. Le linee guida NICE introducono quindi i farmaci di nuova generazione come opzioni alternative di prima linea per la prevenzione dell'ictus in pazienti con fibrillazione atriale rispetto alla terapia standard con gli antagonisti della vitamina K (VKAs), come il warfarin, specie per coloro che hanno difficoltà a controllare la coagulazione del sangue con warfarin, o coloro che sono intolleranti al farmaco. Gli anticoagulanti orali di nuova generazione vengono anche considerati come opzione di trattamento per i pazienti con nuova diagnosi di FA che hanno un più alto rischio di ictus e per coloro che assumono l’aspirina per la prevenzione dell'ictus.

La somministrazione di aspirina in monoterapia per la prevenzione dell'ictus in pazienti con fibrillazione atriale non è più consigliata dal NICE. Le precedenti Linee Guida dell’Istituto americano (2006) raccomandavano la terapia anticoagulante (con warfarin) alle persone ad alto rischio ictus correlato alla fibrillazione atriale o, nel caso di pazienti a basso o moderato rischio, l’anticoagulazione con aspirina. Da allora, il NICE sostiene che è stato dimostrato che l'aspirina fornisce una limitata se non nulla protezione contro il rischio di ictus in pazienti con fibrillazione atriale e, in alcuni casi, può rivelarsi più dannosa che efficace. Sebbene i rischi della terapia anticoagulante aumentino con l'età, l'evidenza – secondo la guida NICE - mostra anche che i benefici superano i rischi nella stragrande maggioranza delle persone con FA.

Per distinguere meglio i pazienti con un rischio basso che non hanno bisogno di anticoagulanti e quelli con un rischio più elevato che ne hanno bisogno, la guida NICE raccomanda l'utilizzo di un nuovo strumento - il CHA2DS2-VASc - per la valutazione del rischio di ictus nelle persone con fibrillazione atriale parossistica (ricorrente), ricorrente e permanente;                 flutter atriale; o rischio continuo di aritmia ricorrente dopo ritorno mediante cardioversione al ritmo sinusale (novità 2014). La guida prevede la somministrazione degli anticoagulanti di nuova generazione o di un antagonista della vitamina k per pazienti con un punteggio CHA2DS2-VASc uguale o superiore a 2, tenendo in considerazione il rischio di sanguinamento (news 2014).

Raccomandano inoltre il controllo periodico dei valori della coagulazione con i VKAs, consigliando lo switch al trattamento con i nuovi anticoagulanti orali qualora dal controllo il valore dell'INR (Rapporto Internazionale Normalizzato) non si corregga.

La guida NICE prevede l’utilizzo del punteggio HAS-BLED per valutare il rischio di sanguinamento nelle persone che iniziano o che hanno iniziato il trattamento con anticoagulanti. Tale strumento consente di  modificare e monitorare i seguenti fattori di rischio:ipertensione incontrollata;

• scarso controllo dell’INR (“labile INRs’);
• farmaco concorrente, ad esempio uso concomitante di aspirina o di farmaco anti-infiammatorio non steroideo (NSAID);
• Consumo nocivo di alcol (news 2014).

Il controllo della frequenza cardiaca come strategia di prima linea per persone con fibrillazione atriale, è raccomandato tranne che nei pazienti con:

• fibrillazione con causa reversibile;
• insufficienza cardiaca che si pensa sia dovuta principalmente a fibrillazione atriale;
• fibrillazione atriale di nuova insorgenza;
• flutter atriale la cui condizione è considerata idonea per una strategia di ablazione per ripristinare il ritmo sinusale;
• una condizione che faccia ritenere più adatta sulla base del giudizio clinico una strategia di controllo del ritmo (news 2014).

Se il trattamento farmacologico non è in grado di controllare i sintomi della fibrillazione atriale o è non è adatto, le linee guida NICE suggeriscono di fornire un’ablazione con catetere dell’atrio sinistro a soggetti con fibrillazione atriale parossistica, considerare l’ablazione chirurgica o con catetere dell’atrio sinistro per pazienti con fibrillazione atriale persistente e, comunque, discuterne sempre i rischi e i benefici con il paziente (news 2014).

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