Modificata la nota AIFA 75: inserito Avanafil (Spedra)

Farmaci per la disfunzione erettile:  alprostadil  avanafil  sildenafil  tadalafil  vardenafil

La prescrizione di inibitori della PDE5 (avanafil, sildenafil, tadalafil, vardenafil) a carico del SSN è limitata ai pazienti con disfunzione erettile neurogena da lesione incompleta del midollo spinale o del plesso pelvico, di origine traumatica, infiammatorio/degenerativa o iatrogena (in seguito a chirurgia o radioterapia della regione pelvica), secondo un piano terapeutico redatto da specialisti (andrologo, endocrinologo, neurologo, urologo) afferenti al SSN. La prescrizione di alprostadil per iniezione intracavernosa a carico del SSN è limitata ai pazienti con disfunzione erettile da lesioni complete del midollo spinale, e ai pazienti con disfunzione erettile neurogena da lesione incompleta del midollo spinale o del plesso pelvico qualora vi sia mancata risposta, intolleranza o contro-indicazione agli inibitori della PDE5, secondo un piano terapeutico redatto da specialisti (andrologo, endocrinologo, neurologo, urologo) afferenti al SSN.

Background

La disfunzione erettile (DE) è stata definita dal National Institute of Health come l’incapacità di

raggiungere e/o mantenere un’erezione di grado sufficiente a consentire un rapporto sessuale

soddisfacente. La DE presenta una patogenesi complessa e multifattoriale, nella maggior parte dei

casi può rappresentare la prima manifestazione di importanti condizioni cliniche sistemiche quali

patologie aterosclerotiche, metaboliche e neurologiche. L’erezione peniena è, infatti, un

fenomeno neurovascolare costituito da due meccanismi neurogeni: l’erezione psicogena, iniziata

nei centri sovraspinali (plesso toraco-lombare T11-L2) in risposta a stimoli visivi, uditivi, olfattivi ed

immaginari, mediata da stimoli autonomici, e l’erezione riflessa, favorita da stimolazioni tattili dei

genitali e mediata dall’arco riflesso spinale costituito da fibre afferenti somatiche ed efferenti

parasimpatiche (plesso sacrale S2-S4). Il sistema nervoso autonomico, modulando il rilassamento

delle fibre muscolari lisce intracavernose, riveste un ruolo fondamentale nell’inizio e nel

mantenimento dell’erezione, mentre il sistema nervoso periferico è necessario per la percezione

degli stimoli sensitivi, per il completamento della rigidità peniena, determinando la contrazione

dei muscoli ischio e bulbocavernoso, e per il controllo dell’eiaculazione. Lesioni che coinvolgono il

midollo spinale o il plesso pelvico possono pertanto compromettere la funzione erettile. La causa

più frequente di lesione midollare, oltre all’origine traumatica, è quella infiammatoria (sclerosi

multipla, neuromieliti, mieliti ecc). Anche le neuropatie periferiche del plesso pudendo

(poliradicolonevriti) possono essere a patogenesi infiammatoria. In caso di lesione midollare, il

grado e la durata della DE dipendono dall’entità della lesione, completa o incompleta, e dal suo

livello neurologico prossimo-distale.

Una particolare forma di disfunzione erettile da neurolesione, di importante impatto sociale e

clinico, è quella iatrogena da chirurgia pelvica o da terapia radiante. Infatti, la DE conseguente a

prostatectomia radicale (RP) o radioterapia pelvica è largamente la più frequente tra le DE

iatrogene, con prevalenze in letteratura estremamente variabili, tra 25 e 75% a seconda delle casistiche (1-3); il tipo di procedura chirurgica e la sua complessità, l’età e la presenza di eventuali

comorbidità sono considerati i maggiori determinanti dell’insorgenza di DE post-RP. La letteratura

è più incerta sulle possibilità di recupero completo della funzione sessuale in questi pazienti (se

cioè la patologia vada considerata permanente o transitoria): in uno studio su 435 pazienti con DE

sottoposti a RP per via retropubica, la percentuale di recupero della funzione sessuale a tre anni

era del 58%, maggiore nei trattati con inibitori della fosfodiesterasi-5 (PDE5i) rispetto ai non

trattati (73 vs 37%) (4). In un altro studio, la percentuale di pazienti che ritornavano ad erezioni

spontanee dopo 18 mesi era compresa tra 7 e 49% a seconda del tipo di intervento eseguito (5). Lo

studio con la casistica maggiore (901 pazienti sottoposti a prostatectomia, 286 sottoposti a

radioterapia) e con follow-up più esteso ha riportato una prevalenza di DE intorno al 70% a cinque

anni dalla procedura (6). Questi risultati da studi epidemiologici e di intervento portano a ritenere

che in una percentuale non trascurabile di pazienti sottoposti a chirurgia o radioterapia pelvica, la

DE possa permanere a lungo nel tempo e non costituire quindi un disturbo transitorio.