No a controlli ragioneristici sull'appropriatezza prescrittiva
La FIMMG risponde alla Tecnostruttura Regionale: prevalga la tutela della salute dei cittadini sulle analisi contabili di spesa
domenica 20 agosto 2017
Ill.mo Sig. Presidente Regione Puglia
Spett.le Dipartimento Promozione della Salute,
del Benessere sociale e dello Sport per tutti
Spett.li AA.SS.LL. Puglia
Spett.li AA.OO. Puglia
Spett.li IRCCS Puglia
Spett.li U.R.P. Puglia
Spett.li Ordini provinciale dei Medici Chirurghi e Odontoiatri
Oggetto: Spesa Farmaceutica. Riscontro a nota della Sezione Risorse Strumentali e Tecnologiche del dipartimento della Salute, del benessere e dello sport per tutti prot. 3793 del 27/07/2017.
Con la nota in oggetto, la Sezione Risorse Strumentali e Tecnologiche ha dato riscontro alla nota prot. n. 75 del 12/07/2017 della FIMMG Puglia. Un riscontro che in verità appare del tutto incoerente e inconferente rispetto a quanto esposto dalla scrivente nella sua nota e che, però, apre la strada a tutta una serie di valutazioni e considerazioni che qui si espongono.
In primo luogo, la nota si apre con una dichiarazione francamente incomprensibile sulle “reali” intenzioni e sulle finalità dell’azione amministrativa della Regione, che essa stessa sente il bisogno di confermare, come tese alla appropriatezza prescrittiva a garanzia della salute dei cittadini. Di queste intenzioni tutti sono certi, come è certo che anche la scrivente si adopera affinché ai cittadini siano garantite le migliori cure usando al meglio le risorse disponibili. I medici infatti sono parte del sistema, anzi ne sono la parte essenziale e costituiscono la prima linea di contatto tra il cittadino e il sistema delle cure. Non sono la controparte o il nemico della Sezione Risorse Strumentali e Tecnologiche del Dipartimento della Salute, del benessere e dello sport per tutti. Purtroppo però, questo immotivato atteggiamento emerge dalla nota regionale.
Infatti, il dato di un consumo superiore alla media nazionale di alcuni farmaci ha portato la Regione a lanciare allarmi di elevato rischio sulla sicurezza delle cure. Ora, se la struttura regionale ha dati concreti di episodi documentati e verificati e con certezza addebitabili alle prescrizioni di medici di medicina generale analizzate e relativi a: a) induzione di resistenze batteriche, b) effetti gastrolesivi, cardiotossici ed epatossici, c) effetti avversi per sovra utilizzo di IPP e d) casi di riacutizzazione, ha l’obbligo di darne completa informazione in ossequio a vigenti disposizioni di legge e ad elementari principi di scurezza sociale. Se non li ha, in disparte ogni altra considerazione, pare proprio che l’intero discorso sull’appropriatezza prescrittiva non sia inteso nella stessa maniera tra i MMG e la Regione. Questa, infatti, sembra percepirla solo come una asettica aderenza alle Note AIFA e alle norme sul contenimento della spesa, che pure è obbligatoria, ma che non esaurisce certo il discorso dell’appropriatezza prescrittiva. E questa considerazione non è della scrivente ma del massimo Giudice delle Leggi, la Corte Costituzionale, che con la recentissima sentenza n. 169/17 ha ribadito i principi dell’erogazione delle cure. A questa si rimanda perché allegata alla presente nota, con la speranza che venga presa a guida dell’azione amministrativa, abbandonando una censurata (dalla Corte) visione oltremodo ragioneristica dell’appropriatezza (cui la struttura regionale invece si rifà supinamente) basata su mere elaborazioni statistiche sull'andamento generale delle prescrizioni, e non sul rispetto dalle evidenze scientifiche e sulle condizioni in cui avviene la prescrizione, come fin dal 2010 anche la stessa Corte dei Conti ha insegnato. Qualsiasi atto normativo nazionale e regionale sull’erogazione delle cure deve avere una visione principalmente orientata a produrre salute e non a contenere la spesa. Il contenimento ex se non è ovviamente appropriatezza. E queste non sono informazioni fuorvianti (affermazione fatta dall’Ufficio molto grave e che è oggetto di approfondimento). Al contrario, lo è l’impostazione che la struttura regionale si è data alla luce di quanto la Corte Costituzionale, che non è propriamente l’ultimo consesso giuridico, ha affermato.
Ed invero, in termini di salute, e cioè su un piano su cui la Regione non si confronta affatto, la Puglia è alla pari con regioni, come per esempio l‘Emilia Romagna, pur avendo la Puglia ben 20.000 addetti in meno, 1800 posti letto in meno, 1 miliardo di spesa in meno, si badi, a parità di popolazione; e ben lontana dalla Campania, regione confinante con i più bassi indici di salute. Quindi i medici pugliesi curano e se chiamati a spiegare le loro prescrizioni, possono spiegare che, ferme restando possibili casi di inappropriatezza, la salute dei cittadini è tutelata, vedi il rapporto Osservasalute 2017: ”la speranza di vita alla nascita, nel 2015, in Puglia è pari a 80,3 anni per gli uomini ed a 84,5 anni per le donne; in Emilia è pari a 80,9 anni per gli uomini ed a 85,0 anni per le donne; in Campania è pari a 78,3 anni per gli uomini ed a 82,8 anni per le donne (valore nazionale: uomini 80,1 anni e donne 84,6 anni); i dati di mortalità in Puglia, nel 2014, risultano pari a 106,4 per 10.000 per gli uomini ed a 70,9 per 10.000 per le donne, in Emilia risultano pari a 103,0 per 10.000 per gli uomini ed a 67,2 per 10.000 per le donne, in Campania risultano pari a 122,2 per 10.000 per gli uomini ed a 82,2 per 10.000 per le donne (valore nazionale: uomini 107,8 per 10.000 e donne 69,8 per 10.000).
Tutto ciò, nonostante il valore dell’indicatore relativo alla spesa sanitaria pubblica pro capite, nel 2015, in Puglia è pari a 1.799€, in Emilia a 1.885€, in Campania a 1.726€ (valore nazionale 1.838€) ed il dato che in tutti questi anni i livelli essenziali di assistenza – per mere ragioni organizzative la cui responsabilità non può essere certo attribuita ai medici bensì alla struttura tecnico-organizzativa – non siano stati in pieno raggiunti.
Peraltro, spetta alla Regione approntare i mezzi per la cura in maniera tale che sia sempre possibile scegliere lo strumento migliore tra quelli disponibili. Ma se lo strumento ottimale non esiste, il cittadino non può essere lasciato senza cura alcuna. È il caso delle liste di attesa in Puglia. Se un paziente ad esempio ha mal di stomaco, in una regione con un SSR efficiente si procede in tempi ottimali ad una gastroscopia. In Puglia, a causa della gravissima carenza di personale e di apparecchiature, per la gastroscopia si devono aspettare mesi e, nell’attesa, il medico prescrive al cittadino un gastroprotettore, al limite e sulla carta forse inappropriato. O lo deve lasciare per mesi in preda al dolore?
Scendendo ad un livello ancora più approfondito del discorso, poi, si deve rilevare che la analisi e la eventuale spiegazione della prescrizione –che è e rimane un atto medico- non può essere affidata a figure non mediche che, oltre ad essere esposte anche a violazione della normativa sulle professioni protette, non comprendono cosa sia l’esercizio quotidiano della professione in prima linea e ritengono di poter fare a meno delle diagnosi. Sarebbe ora che fossero dei medici ad occuparsi di tali questioni, mentre oggi la Sezione non ne prevede nemmeno uno.
Ma la questione più sconcertante è comunque considerare che, se anche si vuole seguire la tesi del rispetto ragioneristico delle norma, l’agire della Regione è difficile da comprendere perché essa si ostina a non rivelare a nessuno come effettua il calcolo della spesa. Non è noto quanta della spesa addebitata ai medici di medicina generale in realtà non è prodotta dagli stessi medici. La distribuzione diretta del primo ciclo di terapia –che la stessa regione ha definito come obbligatoria fin da febbraio scorso, ma esistono norme regionali ben più risalenti- non avviene se non in minima parte, e non per colpa dei medici. Eppure il farmaco erogato con il canale ordinario costa infinitamente di più. E questo è danno erariale di cui qualcuno dovrà rispondere, rispetto della nota AIFA o non rispetto della nota AIFA. Così le previsioni dell’art. 26 dell’AIR sono ignorate. Forse l’Ufficio è al di sopra della norma? O non la condivide e quindi ritiene di non applicarla?
La risposta dell’ufficio è, in questo senso, davvero povera di spessore e tale visione ristretta dei problemi della tutela salute fa cadere le braccia. Così come inelegante, fuori luogo e inopportuno è il richiamo ai Presidenti di Ordine, che la scrivente avrà premura di notiziare, quasi che i medici routinariamente prescrivano infischiandosene dei principi della professione. Anche in questo caso, se l’Ufficio ha dati certi e verificati, li esponga. Se no, si assumerà le responsabilità di aver additato una intera categoria come la causa di pericoli per la salute dei cittadini. E tutto ciò senza curarsi delle sue stesse norme e dei suoi stessi obblighi, comportamento su cui lo stesso Consiglio regionale, non a caso, si interroga.
In ultimo, l’Ufficio si concede anche insegnamenti di diritto censurando le modalità di accesso agli atti, definendo generiche le richieste rivolte a più soggetti i quali però, come si legge nell’istanza proposta, risponderanno “secondo gli atti in proprio possesso”. Ebbene da censurare vi è solo la risposta pervenuta poiché la Sezione, dopo aver confermato che i dati che usa sono quelli AIFA e quindi che non si cura di applicare le norme regionali che disciplinano la individuazione e attribuzione della spesa (elemento che mina ogni analisi del dato e ogni attività conseguente) e dopo aver assunto l’impegno giuridico del differimento della comunicazione del dato sulla distribuzione diretta del primo ciclo di terapia (nonostante le segnalazioni già fatte), si arroga pure il diritto di rispondere per altri soggetti autonomi, e cioè i Direttori Generali. Da questi si attendono le risposte alle domande poste anche perché, ammesso e non concesso, che per la Regione si tratti di atti endoprocedimentali compresi nei suoi procedimenti amministrativi, di certo le relazioni richieste non hanno tale veste al livello aziendale.
Ciò detto, i medici continueranno a prescrivere secondo scienza e coscienza per la tutela della salute del cittadino e nel rispetto delle norme vigenti. Un colloquio costruttivo tra parti dello stesso apparato di cura è rifiutato dalla Sezione Risorse Strumentali e Tecnologiche del dipartimento della Salute, del benessere e dello sport per tutti, che vede i medici, definiti per tabulas quali potenziali attuatori di pericoli per la salute pubblica, come il nemico da perseguire con le armi del dato statistico sopra ogni cosa. E senza motivo alcuno, perché mai esposto. Invece la scrivente crede nella cooperazione tra i vari componenti del sistema e chiede che sia individuato un interlocutore negli uffici regionali che si ponga senza pregiudizi e preclusioni come quelle sinora dimostrare per poter avviare finalmente un percorso virtuoso senza accuse o addebiti a prescindere.
Infatti, nel CPR del 24/07 u.s. la Parte Pubblica e la Parte Sindacale avevano dato inizio ad un percorso condiviso, atteso che, come ha dichiarato il dott. Ruscitti “questa Regione è consapevole che la determinazione della spesa farmaceutica non è generata solo dai MMG, ma anche da altri prescrittori ed influenzata anche da altri fattori” e stabilendo di valorizzare gli aspetti formativi e informativi per una più corretta prescrizione, istituendo un tavolo tecnico con l’ufficio, per scongiurare “situazioni conflittuali con tutti i medici prescrittori, con un duplice obiettivo di ridurre al minimo la fase dei controlli ed evitare contenziosi con i prescrittori e conseguentemente di conseguire il raggiungimento degli obiettivi di spesa imposti dal Ministero”. Invece, è pervenuta la nota, che qui si riscontra, che va in direzione opposta al mandato ricevuto e che non attua quanto stabilito in CPR tanto che si chiede formalmente la convocazione del Comitato per le necessarie valutazioni e decisioni.
Distinti saluti.
Bari, 09/08/2017
Il Segretario Regionale
Filippo Anelli